Chapitres
- 01. Le régime des biens
- 02. Le législateur a aménagé le principe d’une aliénabilité
- 03. Le régime de la commande publique
- 04. A/ Les marchés publics
- 05. B/ Les contrats de partenariat
- 06. La rémunération des services hospitaliers a beaucoup évolué
- 07. Le cadre comptable
- 08. L’état prévisionnel des recettes et des dépenses
- 09. La nouvelle comptabilité analytique
Peut on réellement parler d’autonomie des EPS ? Alors que l’Hopital n’est pas maitre de son autonomie et celle ci est très ensérée par l’état.
Ce régime juridique des hopitaux a perdu de sa spécificité.
Le régime des biens
Les EPS du fait de leur autonomie disposent d’un patrimoine propre et généralement ils sont d’importants propriétaires fonciers et immobiliers. Souvent les H sont implantés au centre des villes, ils ont souvent bénéficié de dons ou de legs. 
- Critère organique : une personne publique doit être propriétaire de ce bien.
- Critère matériel double : ce bien doit être affecté soit à l’usage direct du public (ex : une route mais pas une voie ferrée), soit au SP - finalement on peut faire rentrer tous les biens dans le domaine public avec ce critère, du coup critère supplémentaire : affectation au SP et spécialement aménagé à cette fin.
Ces biens vont être placés dans le domaine public avec tout le régime qui en découle :
- Inaliénabilité des biens
- Imprescriptibilité
- Le contentieux de ces biens relève du JA
Donc dans cette mesure la personne publique qui en est propriétaire ne peut pas en disposer comme elle le souhaite, sauf que petit à petit est née l’idée que le domaine public est une richesse, un bien économique. Donc la collectivité publique propriétaire souhaite en tirer profit, valoriser son domaine public or les règles de la domanialité publique l’en empêchent.
Le législateur a aménagé le principe d’une aliénabilité
Ces règles applicables au domaine public sont contenues dans le CGPPP sauf que les règles applicables aux biens des EPS figurent dans le CSP (L 6148-1 et s.).
- L 6148-1 CSP rappelle le principe et fixe des dérogations en prévoyant les cas dans lesquels ces propriétés vont pouvoir être cédées ou échangées. Ils peuvent être cédés à l’amiable ou échangés avec une autre personne publique qui le placera dans son domaine public.
- L 6148-2 : possibilité pour l’EPS de conclure un bail emphytéotique sur son domaine public, mais sous certaines conditions de fond et le législateur a considéré qu’un tel bail est conclu en vue de l’accomplissement pour le compte de l’EPS d’une mission concourant à l’exercice du SP dont il est chargé ou en vue de la réalisation d’une opération d’intérêt général.
Le régime de la commande publique
Les H peuvent conclure en leur nom un contrat, de deux types : marchés publics ou contrats de partenariat.
A/ Les marchés publics
Les EPS peuvent conclure des contrats mais ils sont tenus à la règlementation des marchés publics donc pour réaliser des travaux, recevoir certaines fournitures, ils ne pourront pas toujours choisir leur cocontractant.
- Marchés publics = contrats conclus à titre onéreux par des PMDP, ici les H, avec des personnes publiques ou privées pour répondre à leurs besoins en matière de travaux, fournitures ou services.
- Marchés de travaux : conclus pour la réalisation des travaux de batiment
- Marchés de fournitures : achat de produits ou de matériel
- Marchés de service : conclus en vue de la réalisation de prestations de service
Les exigences posées par cette règlementation des marchés publics visent deux objectifs :
- Efficacité de la commande publique
- Bonne utilisation des deniers publics
Conséquence : les marchés publics doivent obéir à certains principes :
- Liberté d’accès à la commande publique (tout le monde peut être candidat)
- Egalité de traitement entre les candidats
- Transparence des procédures
- Pour assurer le respect de ces principes, le Code des marchés publics a imposé aussi des règles essentielles de procédures :
- Définition préalable des besoins de l’EPS
- Publicité et mise en concurrence
- Choix de l’offre économiquement la plus avantageuse
- Des règles distinctes suivant la nature du marché, le montant du marché.
Quel que soit le contrat passé, tous doivent respecter un certain formalisme : passer devant une commission d’appel d’offre ou un jury de concours. Au sein des EPS la commission d’appel d’offre est composée du directeur de l’H ou de son représentant et de deux membres du conseil de surveillance.
C’est le directeur de l’EPS et lui seul qui signe le contrat et qui est responsable du contrat au nom de l’établissement qu’il dirige.
B/ Les contrats de partenariat
Article 19 ordonnance du 17 juin 2004 : autorise les EPS à utiliser ces nouvelles formes de contrat.
C’est un contrat administratif par lequel la personne publique va pouvoir confier au partenaire privé la construction et/ou transformation d’ouvrage et d’équipement, l’entretien, la maintenance, l’exploitation et la gestion des matériels et le cas échéant prestations de service concourant à l’exercice de la mission de SP. Ce contrat se conclue pour une longue période qui est déterminée avec le partenaire. Les modalités de rémunération du partenaire sont variables parce que soit étalées sur toute la durée de la réalisation du contrat, soit liées à des objectifs de performance ou de disponibilité du bien.
La différence entre le contrat de partenariat et le marché public c’est la mission, la durée et la rémunération. Le marché public étant conclu à titre onéreux, la rémunération sera fixe et versée par la personne publique. Le régime comptable et financier
Les EPS disposent d’un budget propre et sont soumis à un régime financier et comptable particulier.
La rémunération des services hospitaliers a beaucoup évolué
Système critiqué parce qu’il serait un encouragement soit à l’inactivité, soit à n’exécuter que des activités peu couteuses pour faire des économies.
De plus ce serait trop différent de ce qui a cours dans le secteur privé, donc on ne peut pas comparer les fonctionnements, donc la coopération est freinée entre les deux structures d’hospitalisation. On a envisagé le passage à la tarification à l’activité. Les bénéfices attendus de cette réforme aurait pour avantage de responsabiliser les acteurs de santé qui vont devoir s’adapter en examinant la nécessité de l’acte, favoriser une équité de traitement des patients entre les structures et permettre de comparer le coût de fonctionnement d’une structure publique et d’une structure privée.
- Réforme ambitieuse mais finalement assez partielle et complexe.
- Partielle parce que toutes les activités ne sont pas concernées par cette tarification, en effet
- Seules sont concernées les activités de médecine, chirurgie et obstrétiques
- Sont exclus de cette réforme les hôpitaux locaux, les établissement du service de santé des armées...
- Complexe parce que subsistent trois catégories de financement :
- La facturation à l’activité sur la base d’un tarif de prestation défini au niveau national
- Les forfaits annuels pour certaines activités (rémunération mixte), ex : activités d’urgence
- Les dotations pour les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (enseignement, recherche, dépistage...)
- La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a généralisé le passage à la TAA à 100% au 1er janvier 2008.
Cette complexité s’est accrue par les modalités de financement de l’activité : comment fait on pour facturer une activité ?
Les groupes homogènes de séjour décrivent ces facturations = groupe homogène de malades + groupes homogènes de séjour. Finalement la TAA se fait en prenant en considération globalement la prestation.
Exemple : un malade qui vient pour se faire opérer de l’appendicite aura une anesthésie, un opération, une surveillance médicale, un séjour hospitalier de 3 jours Problème : il y a des fourchettes aussi dans le séjour. Pour une même opération un patient pourra rester 4 jours à l’H, un autre 10 jours et l’H touchera le même montant pour la prestation. Du coup quand le séjour du patient dépassera le séjour prévu, l’Etat a prévu qu’il donnerait une petite subvention.
Le cadre comptable
Les EPS disposent d’une autonomie financière, d’un budget propre et sont soumis à un régime budgétaire particulier.
Le régime budgétaire et comptable a été réformé en 2005 pour concrétiser la mise en place de la tarification à l’activité. Le cadre comptable se compose de deux types de documents :
- L’établissement prévisionnel des recettes et des dépenses
- La nouvelle comptabilité analytique
L’état prévisionnel des recettes et des dépenses
Document comptable qui est prévisionnel et qui propose les dépenses et les recettes pour l’année à venir.
→ Etabli par l’EPS qui doit tenir compte des prévisions d’activités, de recettes, de dépenses et aussi du caractère évaluatif des crédits. Etat Prévisionnel des Recettes et Dépenses : EPRD L’EPRD remplace le budget, l’une des caractéristiques par rapport à l’ancien budget c’est qu’il dispose d’une part de crédit évaluatif alors qu’avant uniquement des crédits limitatifs. 
- une nouvelle procédure d’approbation du document : on est passé d’une approbation expresse à une approbation tacite et par
- la mise en place d’un dispositif de suivi de l’exécution de l’EPRD en cours d’année
Un EPS est une PMDP, donc l’EPRD obéit aux principes définis par la comptabilité publique, cad aux principes applicables aux PMDP contenus dans le décret du 29 décembre 1962 qui avait distingué ces grands principes :
- Principe d’annualité budgétaire : l’EPRD des H est voté pour un an, ce qui interdit en principe tout report de crédit d’un exercice sur l’autre
- Principe d’unité budgétaire : l’EPRD doit présenter l’intégralité des dépenses et l’intégralité des recettes dans un document unique
- Principe d’universalité budgétaire : non affectation qui interdit l’utilisation d’une recette déterminée pour le financement d’une dépense déterminée, toutes les dépenses du budget doivent être couvertes par les recettes + non compensation ou non contraction entre les recettes et les dépenses, cad que le budget présenté est brut, les recettes et les dépenses figurent dans l’EPRD pour un résultat brut, il n’y a pas de possiblité de compenser les dépenses et les recettes pour afficher un résultat net
- Principe de sincérité budgétaire : interdiction de sous estimer une dépense ou de surestimer les ressources
- Principe de spécialité budgétaire : les crédits autorisés par la loi de finance doivent être affectés à une dépense spécifique
- Principe de l’équilibre budgétaire : pour que le budget soit approuvé il faut qu’il soit équilibré
L’EPRD se compose de trois parties :
- > Un compte de résultat prévisionnel : ce que je compte avoir comme argent pour l’année prochaine
- > Un tableau de passage du résultat prévisionnel à la capacité d’autofinancement prévisionnelle : il sert de liaison entre la partir I et la partie III du plan comptable
- > Un tableau de financement prévisionnel : document retraçant l’ensemble des opérations susceptibles d’affecter la situation financière et patrimoniale de l’H et qui présente les recettes de l’année et l’emploi qui va en être fait.
Ensuite est établi un calendrier très précis et rigoureux de la procédure budgétaire qui prend en compte trois contraintes :
- Le calendrier parlementaire : il faut attendre la promulgation de la loi de financement de sécurité sociale qui a lieu en décembre de l’année précédent l’année à laquelle se rapporte la loi
- La définition des tarifs nationaux
- La définition des objectifs nationaux en terme de santé publique
⊗ Dans les 15 jours qui suivent la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale (au plus tard le 31 décembre), les objectifs nationaux doivent être arrêtés (au plus tard le 15 janvier). ⊗ Dans les 15 jours qui suivent la fixation des objectifs nationaux, le(s) ministre(s) de la santé et de la sécurité sociale doit/doivent publier par arrêtés les tarifs nationaux de prestation, les forfaits annuels et les dotations régionales (au plus tard le 30 janvier). A ce moment le directeur de l’ARS dispose d’un délai de 15 jours à compter de la publication des arrêtés pour notifier à chaque EPS de la région le montant des prestations, des dotations et des forfaits (au plus tard le 15 février). ⊗ Une fois que l’EPS a reçu ces informations il peut se mettre à élaborer son EPRD sur la base de la notification de l’ARS. L’EPRD doit être transmis à l’ARS avant le 15 mars ou dans un délai de 30 jours suivant la notification de l’ARS qui doit l’approuver. ⊗ Depuis la loi HPST de 2009 c’est le directeur de l’établissement qui est compétent pour élaborer le projet, avant cette compétence appartenait au conseil d’administration donc le budget était votée par l’assemblée délibérante (cas de l’université). ⊗ La procédure d’approbation a changé : ajd c’est un régime d’approbation tacite pour bien marquer l’idée selon laquelle l’EPRD n’est pas une demande de moyens de la part de l’H mais une présentation des prévisions des recettes et des dépenses. On ne peut parler d’autonomie financière si l’EPS est obligé d’aller demander à l’autorité des moyens. ⊗ L’EPRD est réputé approuvé à l’issue d’un délai de 30 jours. Donc si tous les délais sont respectés, le 15 avril est réputé approuvé sauf opposition expresse du directeur général de l’ARS durant ce délai d’un mois. Dans ce délai de 30 jours
- Le directeur général de l’ARS ne dit rien : l’EPRD devient exécutoire
- Le DG de l’ARS peut approuver expressément l’EPRD, l’intérêt étant de rendre l’EPRD exécutoire plus vite, ce qui peut être intéressant dans l’hypothèse où l’H a besoin d’engager des recettes dans l’urgence
- Le DG de l’ARS s’oppose à l’EPRD qui lui est présenté : l’opposition doit être écrite + le DG de l’ARS doit faire connaitre les motifs de son opposition + cette opposition est notifiée au directeur de l’EPS qui dispose d’un délai de 15 jours à compter de la notification de l’opposition pour élaborer un nouvel EPRD intégrant les observations notifiées par le DG de l’ARS. Si le nouvel EPRD n’a pas intégré les observations faites par le DG de l’ARS ou si ce nouvel EPRD ne lui convient toujours pas ou si le directeur de l’EPS n’a pas présenté de nouveau projet, c’est le DG de l’ARS lui même qui arrête un EPRD pour l’H (certains ont pu dire des DG des ARS qu’ils étaient des préfets des H à cause des pouvoirs qui ont été accrus)/
La loi a précisé, en compensation du pouvoir du DG de l’ARS, les motifs qui pouvaient conduire le DG de l’ARS à s’opposer au projet d’EPRD présenté par l’H, l’accent est mis sur la sincérité de l’EPRD et le respect des équilibres fondamentaux.
Une fois que l’EPRD est approuvé il y a un certain suivi de l’exécution, dans la mesure où davantage de pouvoirs ont été conférés au directeur de l’EPS, une plus grande liberté de gestion, on s’assure que l’EPRD est exécuté conformément aux prévisions : le directeur de l’EPS présente au conseil de surveillance, à l’issue de chaque quadrimestre, un document, un état comparant les réalisations aux prévisions. Cet état comparatif porte à la fois sur l’activité, sur les recetttes et sur les dépenses. Lorsqu’un écart significatif est constaté entre les prévisions initiales et les réalisations, et en fonction de l’origine de cet écart et de son niveau, l’EPRD peut éventuellement faire l’objet d’une décision modificative pour l’ajuster aux réalités de gestion auxquelles il est confronté. Cette décision modificative appartient au directeur de l’EPS et elle est soumise à l’approbation du DG de l’ARS. La date limite de transmission de la dernière décision modificative : 31 décembre.
La nouvelle comptabilité analytique
C’est un système de comptes permettant d’identifier et de valoriser les éléments constitutifs du résultat de l’exercice, ainsi que d’interpréter et d’exploiter les éléments constitutifs du résultat de l’exercice
=> Objectif d’efficience Au début des années 50 a été introduite cette idée d’un plan comptable dans les H et est mise en place la première comptabilité analytique des H fondée sur les fonctions.
- La fonction principale (médecine, chirurgie, obstrétique = MCO)
- Les fonctions dites auxiliaires (cuisine, buanderie, administration, laboratoires etc.
Suite à la mise en place de la TAA, il a fallu changer et la nouvelle comptabilité analytique est basée sur le coût par pathologie : on a défini des groupes homogènes de malades selon :
- Homogénéité de pathologie
- Homogénéité de ressources financières
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